Direito à Saude

REQUERIMENTO AO HOSPITAL

Posted on: janeiro 11, 2009

Para ingressar em Juízo pleiteando indenização ou para comprovação de erro médico ou de mau atendimento, você precisa se munir de prova, por isso passamos agora a disponibilizar para você um modelo de Requerimento dirigido ao Hospital que você ou seu familiar esteve internado.

No caso de requerer para um familiar, esta condição deve ser afirmada e adaptado o requerimento cuja base é a seguinte:

À

Direção do  HOSPITAL —

N e s t a

 

       (nome) brasileiro (a) casad0 (ou o estado civil atual), portador da (documento de identidade, RG, Carteira Profissional) residente e domiciliado à Rua —–nº—- (endereço completo) na cidade de —– Estado de —–, amparado pelas disposições contidas no artigo 43 da Lei 8.078/1990, aartigos 69, 70 do Código de Ética Médica, Anexo à Portaria MS/GM nº 675/2006 (4º Princípio III), Resoluções 1.638 e 1639 do CFM  vem  REQUERER sejam fornecidas copias integrais dos seguintes documentos:

1- Prontuário de atendimento neste Hospital

2-Relatorio da cirurgia realizada (ou atendimento realizado)

3-Ficha de Enfermagem

4-Exames que, eventualmente estejam em seu poder

5- Demais documentos referentes a sua doença (ou de seu familiar)

   Os documentos solicitados destinam-se a esclarecimento de situação de interesse particular do requerente.

   Termos em que, E. deferimento

   (cidade)    de                   de

   (assinatura)

 

Este documento deverá ser preenchido em duas vias, uma das quais será entregue ao Hospital mediante comprovante de entr  recebimento na Cópia que ficará em poder do requerente.

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